Co to jest stłuszczenie wątroby?
Stłuszczenie wątroby to coraz częściej rozpoznawana przewlekła choroba wątroby, polegająca na nadmiernym gromadzeniu się tłuszczu w komórkach wątrobowych. Przyczyną mogą być zaburzenia metaboliczne lub nadużywanie alkoholu (alkoholowe stłuszczenie wątroby). Przyjmuje się, że obecność stłuszczenia wątroby występuje wtedy, gdy tłuszcz stanowi ponad 5% masy tego narządu. Schorzenie to może mieć charakter odwracalny, jednak nieleczone prowadzi do poważnych powikłań. Stłuszczenie wątroby powoduje włóknienie wątroby, marskość wątroby, na podłożu której może się rozwinąć rak wątrobowokomórkowy. Warto więc poddawać się regularnym badaniom profilaktycznym, tym bardziej, że medycyna dysponuje obecnie całkowicie bezpiecznymi, nieinwazyjnymi badaniami wątroby, jak elastografia.
Definicja i rodzaje stłuszczenia wątroby
Stłuszczeniowa choroba wątroby dzieli się na kilka podstawowych typów, zależnych od przyczyny jej powstania. W 2023 r zespół ekspertów opracował nową terminologię, która pod nadrzędnym pojęciem: stłuszczeniowa choroba wątroby, wyróżnia następujące grupy:
Alkoholowe stłuszczenie wątroby
Alkoholowe stłuszczenie wątroby jest wynikiem długotrwałego nadużywania alkoholu. Substancje toksyczne powstające podczas metabolizmu alkoholu prowadzą do uszkodzenia komórek wątroby i odkładania się w nich tłuszczu. Ten rodzaj alkoholowej choroby wątroby zazwyczaj nie daje żadnych objawów i mija po zaprzestaniu picia alkoholu. Niektórzy mogą odczuwać lekkie bóle w okolicy wątroby, a lekarz podczas badania ręką może wyczuć powiększony i tkliwy organ.
W przypadku dalszego nadużywania alkoholu alkoholowe stłuszczenie wątroby rozwija się do włóknienia i marskości wątroby.
Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami (MASLD)
Stłuszczenie wątroby to nie zawsze alkoholowa choroba wątroby. Do głównych przyczyn stłuszczenia wątroby coraz częściej należy otyłość i związane z nią zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca typu 2 czy insulinooporność.
W rozwoju stłuszczeniowej choroby wątroby, a zwłaszcza w patogenezie stłuszczeniowego zapalenia wątroby związanego z zaburzeniami metabolicznymi, główną rolę odgrywa trzewna tkanka tłuszczowa, która wydziela wolne kwasy tłuszczowe, hormony i adipokiny.
MASLD może mieć postać prostego stłuszczenia wątroby związanego z zaburzeniami metabolicznymi, z różnie nasilonym włóknieniem, mogącym doprowadzić do marskości wątroby, na podłożu której z kolei może się rozwinąć rak wątrobowokomórkowy.
Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi – MASLD do niedawna nazywana była niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD) dla odróżnienia od alkoholowego stłuszczenia wątroby.
Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby
Stłuszczeniowe zapalenie wątroby jest bardziej zaawansowaną forma MASLD, w której oprócz odkładania tłuszczu dochodzi do zapalenia wątroby i uszkodzenia komórek. Znacząco zwiększa ryzyko włóknienia wątroby i marskości. Stłuszczeniowe zapalenie wątroby odnotowuje się u 30-60% chorych z MASLD.
Stłuszczeniowa choroba wątroby o swoistej etiologii
Grupa ta obejmuje polekowe uszkodzenie wątroby, uwarunkowane genetycznie choroby wątroby, np. chorobę Wilsona, hipobetalipoproteinemię czy powodujące obecność stłuszczenia wątroby wrodzone zaburzenia metabolizmu, wirusowe zapalenie wątroby – HCV, niedożywienie, chorobę trzewną
Kryptogenna stłuszczeniowa choroba wątroby
Dotyczy obecności stłuszczenia wątroby o nieustalonej przyczynie.
Przyczyny i czynniki ryzyka
Główne przyczyny stłuszczenia wątroby są zróżnicowane i często współistnieją. Coraz częściej związane są one z otyłością. Szczególnie niekorzystna dla zdrowia jest otyłość brzuszna, z nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej trzewnej, czemu towarzyszą zaburzenia gospodarki węglowodanowej, dyslipidemia i podwyższone ciśnienie krwi. Historycznie współwystępowanie tych stanów określa się jako zespół metaboliczny, jednak u podstaw tych zaburzeń znajduje się otyłość i związany z nią przewlekły stan prozapalny, a ich pierwotną przyczyną jest nieprawidłowe odżywianie się, siedzący tryb życia i niedostateczna aktywność fizyczna.
Zespół metaboliczny i otyłość
Otyłość, szczególnie brzuszna, jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka stłuszczenia wątroby. Zespół metaboliczny obejmujący zaburzenia lipidowe, wysoki poziom cholesterolu i wysoki poziom trójglicerydów sprzyja odkładaniu tłuszczu w hepatocytach.
Cukrzyca typu 2 i insulinooporność
Insulinooporność prowadzi do zaburzeń metabolizmu tłuszczów, co bezpośrednio wpływa na rozwój choroby stłuszczeniowej wątroby. Cukrzyca typu 2 dodatkowo nasila procesy zapalne.
Nadużywanie alkoholu
Regularne spożywanie alkoholu jest przyczyną alkoholowej choroby wątroby. Powoduje uszkodzenie komórek wątroby, zaburza ich funkcje metaboliczne i prowadzi do zapalenia wątroby i marskości.
Do innych czynników ryzyka stłuszczenia wątroby należą: siedzący tryb życia, dieta wysokokaloryczna, zaburzenia hormonalne, wirusowe zapalenie wątroby, czynniki genetyczne, a także narażenie na toksyczne substancje chemiczne czy toksyczność leków.
Objawy i diagnostyka stłuszczenia wątroby
Objawy stłuszczenia wątroby
Objawy stłuszczenia wątroby często są niespecyficzne lub nie występują przez długi czas. Obecność stłuszczenia wątroby jest wykrywana często podczas profilaktycznych badań, takich jak USG brzucha lub elastografia. Trudno więc wymienić charakterystyczne objawy stłuszczenia. Wraz z postępującą chorobą mogą się pojawić:
- uczucie zmęczenia,
- dyskomfort w prawym podżebrzu,
- zaburzenia trawienia,
- powiększenie wątroby.
W bardziej zaawansowanych stadiach mogą pojawić się objawy sugerujące zapalenie wątroby lub nawet wodobrzusze.
Metody diagnostyczne: USG, biopsja, elastografia
Diagnostyka stłuszczenia wątroby opiera się na badaniach obrazowych i laboratoryjnych. Podstawowym badaniem jest USG jamy brzusznej, które pozwala ocenić stan wątroby.
Jednak bardziej nowoczesną i zaawansowaną metodą diagnostyczną, która dostępna jest także w Centrum Medycznym Eskulap w Gnieźnie, jest elastografia. Jest to nieinwazyjne badanie ultrasonograficzne, oceniające sztywność i twardość tkanek. Badanie wykorzystuje fale akustyczne do wywołania mikrowstrząsów w tkance. Tkanki zmienione chorobowo (np. włóknienie wątroby, nowotwory) są sztywniejsze, a fale poruszają się w nich szybciej, co obrazuje aparat. W wielu przypadkach elastografia pozwala uniknąć inwazyjnej biopsji wątroby.
Dodatkowo wykonuje się badania krwi oceniające aktywność enzymów wątrobowych, takich jak ALT (aminotransferaza alaninowa), AST (aminotransferaza asparaginianowa) oraz GGTP (gamma-glutamylotranspeptydaza)
W niektórych przypadkach konieczna jest biopsja wątroby. Pomocne są także testy takie jak FibroTest czy FibroMax.
Leczenie i profilaktyka
W przypadku stwierdzenia obecności stłuszczenia wątroby zasadnicze znaczenie ma leczenie otyłości, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń metabolicznych – cukrzycy i zaburzeń lipidowych. MASLD nie jest przeciwskazaniem do stosowania statyn. W trakcie leczenia należy kontrolować aktywność enzymów wątrobowych, do których należą: ALT (aminotransferaza alaninowa), AST (aminotransferaza asparaginianowa) czy GGTP (gamma-glutamylotranspeptydaza).
W leczeniu niealkoholowego stłuszczenia konieczna jest jednak przede wszystkim modyfikacja stylu życia – zwiększenie aktywności fizycznej i dieta ubogotłuszczowa.
Jako element profilaktyki zalecana jest elastografia, na podstawie której lekarz może stwierdzić obecność stłuszczenia wątroby.
Zmiana stylu życia: dieta i aktywność fizyczna
Leczenie stłuszczenia wątroby opiera się przede wszystkim na zmianie stylu życia. Kluczowe znaczenie ma redukcja masy ciała, regularna aktywność fizyczna oraz odpowiednia dieta ubogotłuszczowa. Zalecana jest dieta śródziemnomorska, bogata w warzywa, owoce i zdrowe tłuszcze.
Redukcja masy ciała o 5% może zmniejszyć stłuszczenie wątroby i o 5% stłuszczeniowe zapalenie wątroby, a także poprawę w zakresie włóknienia.
Farmakoterapia i suplementy: witamina E, pioglitazon
Leczenie niealkoholowego stłuszczenia powinno być zawsze prowadzone pod kontrolą lekarza.
Zgodnie z dostępnymi wynikami badań i rekomendacjami towarzystw naukowych leczenie farmakologiczne jest szczególnie uzasadnione u pacjentów, u których stwierdzono stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
W terapii stłuszczenia wątroby można w tym przypadku zastosować:
- witaminy E
- pioglitazon
- kwas ursodeksycholowy
- statyny.
Wspomagająco wykorzystuje się również preparaty roślinne, takie jak ostropest plamisty.
W przypadku alkoholowego stłuszczenia wątroby punktem wyjścia jest zaprzestanie picia alkoholu.
Powikłania i konsekwencje
Nieleczone stłuszczenie wątroby powoduje poważne konsekwencje zdrowotne. Może prowadzić do marskości wątroby oraz zwiększa ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego.
Postępujące uszkodzenia komórek wątroby prowadzą do włóknienia wątroby, a następnie niewydolności tego narządu. Możliwe jest także przewlekłe zapalenie wątroby.
Istnieją także dwukierunkowe zależności pomiędzy MASH a cukrzycą typu 2. Stłuszczenie wątroby powoduje wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Niepodejmowanie leczenia niealkoholowego stłuszczenia utrudnia lub wręcz uniemożliwia uzyskanie właściwej kontroli glikemii.
MASLD jest niezależnym czynnikiem rozwoju chorób układu krążenia, w tym przede wszystkim miażdżycy i choroby wieńcowej, ale również kardiomiopatii i zaburzeń rytmu serca. Stłuszczenie wątroby powoduje bardzo niekorzystną dla układu krążenia hipertriglicerydemię i zmniejszenie stężenia HDL-C, nasilenie stresu oksydacyjnego, zwiększoną krzepliwość krwi i upośledzoną fibrynolizę.
Dieta i styl życia w stłuszczeniu wątroby
Dieta śródziemnomorska
Odpowiednia dieta i regularna aktywność fizyczna są podstawą profilaktyki. Dieta śródziemnomorska oraz ograniczenie spożycia przetworzonej żywności wspierają regenerację wątroby.
Rola kawy i suplementów w profilaktyce
Badania wskazują, że kawa może mieć korzystny wpływ na stan wątroby. Ważne jest również uzupełnianie niedoborów witamin oraz dbanie o prawidłowe funkcjonowanie całego organizmu.
Podsumowanie
Stłuszczenie wątroby to poważna, ale często odwracalna choroba. Ocenia się, że obecność stłuszczenia wątroby dotyczy 25% populacji w krajach rozwiniętych. Kluczowe znaczenie ma wczesne rozpoznanie, odpowiednia diagnostyka stłuszczenia wątroby oraz wdrożenie skutecznej terapii stłuszczenia wątroby. Współczesne medycyna dysponuje nowoczesnymi, bezbolesnymi metodami pomiaru wątroby, jak elastografia, dzięki czemu lekarz może wykryć nawet drobne zmiany oraz wczesne leczenie umożliwiające zahamowanie postępu choroby i poprawa jakości życia pacjenta. Elastografia jest całkowicie bezpiecznym badaniem, które może być wielokrotnie powtarzane. Warto więc je wykonywać kontrolnie, zwłaszcza w przypadku otyłości